陈宇站起来。

“05:11接到危急值后，按系统登记准备处理12床。到床旁后发现12床腹泻、乏力，心电图无高钾表现，症状不符合。同期21床近名患者，维持性透析，胸闷、手麻，心电图有高钾表现。给药前暂停12床用药，对两名患者重新核对腕带并复抽。”

罗敏问：“药到哪一步？”

周燕说：“钙剂已取出，未推注。”

“谁叫停？”

陈宇说：“陆医生要求核条码。我同时重新查了21床心电。”

罗敏看向陆渊。

陆渊靠在椅背上，手里拿着那张被输液贴遮住一角的旧条码复印件。

“12床不像。”他说。

罗敏等他继续。

陆渊把条码放到桌上。

“危急值是真的危险，但不一定属于登记床位。临床不符时，先核人。”

罗敏把这句话记了下来。

护士长看着白板上的两行字。

“今天白班已经开始改。近名患者加床头警示，抽血条码不提前撕，两名患者不放同一治疗盘。”

罗敏说：“写进整改，不是口头。”

护士长点头。

“已经在写。”

会议室门被敲了两下。

陈宇的手机同时震动。

他看了一眼屏幕，是透析室严医生。

“我接一下。”

罗敏点头。

陈宇走到门边。

电话那头严医生说：“21床透析一小时，血钾下到5.9，心电比前面好，继续透。后面转肾内。”

陈宇低声说：“好。”

他挂断电话，回到桌边。

“21床暂时稳住。”

刘佳低着头，肩膀松了一点，又很快绷回去。

罗敏把时间记上。

“12床呢？”

陈宇说：“复核低钾，补液补钾，生命体征稳定。”

罗敏合上笔帽。

“那现在还有两件事。第一，事件上报。第二，家属沟通。”

12床家属四个字一出来，刘佳抬起头。

“我去。”

周燕看她。

刘佳声音不大，但没有躲。

“第一次标本是我出的错。我去说。”

护士长说：“你去，但不是一个人去。”

罗敏点头。

“责任护士、带教老师、医生一起。把事实讲清楚，不推给检验，也不写成‘未造成后果所以没事’。”

刘佳点头。

罗敏翻到下一页。

“还有，系统整改写具体。不要只写加强学习。”

护士长说：“床旁打印机今天上午调一台过来。近名提示贴红标。危急值接收本新增一栏：临床是否相符、是否已床旁复核。”

罗敏看向陈宇。

“医生这边？”

陈宇说：“危急值处理记录里加一条：处理前核对患者身份、主要症状和必要辅助检查。特别是高危药物。”

罗敏看陆渊。

陆渊说：“再加一条，近名邻床时，不按床号单点确认。”

罗敏写下。

“怎么确认？”

陆渊说：“姓名，年龄，腕带，床边本人或家属确认。能问哪个字，就问哪个字。”

会议室里又安静了一下。